વીમા કંપનીને ગ્રાહક ફોરમનો આદેશ:અરજદારને મેડીક્લેઈમના પૂરતા નાણાં ચુકવવા વીમા કંપનીને ગ્રાહક ફોરમે કર્યો આદેશ

આણંદના એક નાગરિકે કરાવેલી હાર્ટ સર્જરી બાદ વીમા કંપનીને 70 હજાર રૂપિયાનું વળતર બે મહિનામાં ચુકવવા ગ્રાહક ફોરમે આદેશ કર્યો છે.

માનસિક ત્રાસ ના 5 હજાર અને અરજી ખર્ચના 3 હજાર પણ અલગથી ચૂકવવા હુકમ કર્યો છે.

આણંદમાં રહેતા અતુલભાઇ શાહ પાસે તા. 16 /2/2018 થી 15 /2/2019 સુધીના વર્ષની યુનાઇટેડ ઇન્ડિયા ઇન્સ્યોરન્સ કંપની લિ.પાસેથી મેડિકલેઇમ પોલિસી લીધી હતી. પોલિસીના સમય દરમ્યાન તા. 28 સપ્ટે.2018 ના રોજ તેઓને અચાનક છાતીમાં દુ:ખાવો થતા આણંદની લેબમાં જરુરી રિપોર્ટ કરાવ્યા હતા. જેમાં હાર્ટમાં પ્રોબ્લેમ હોવાથી આણંદની ખાનગી હોસ્પિટલમાં ડોકટર ની તપાસમાં નળી બ્લોક હોવાનું જણાતા એન્જીઓગ્રાફી કરીને સ્ટેન્ટ મૂકાવવા ડોક્ટરે નિર્દેશ કર્યો હતો.

જે બાદ અતુલભાઇ શાહે તા. 29 -9-2018 થી 1-10-2018 સુધી હોસ્પિટલમાં દાખલ રહીને સારવાર કરાવી હતી. જેનો કુલ ખર્ચ રૂ. 1.66 લાખ થયો હતો. જેથી તેઓ દ્વારા કલેઇમ ફોર્મ ભરી અને સારવાર ના આધાર પુરાવા સાથે વીમા કંપનીને મોકલ્યું હતું. જે અંગે વીમા કંપનીએ રૂ.87,500/- ફરિયાદીના ખાતામાં ડાયરેકટ જમા કરાવ્યા હતા અને અન્ય ક્ષતિ જણાવી રૂ..78,803/- કપાત કરી હતી.જે બાબતે વિમાધારક દ્વારા આણંદ જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશનમાં ફરિયાદ કરવામાં આવી હતી.

વીમા કંપનીએ કોર્ટમાં જવાબ રજૂ કરતા જણાવ્યું હતું કે ફરિયાદીનો મેડિકલેઇમ મળતા તે સ્ક્રુટીનાઇઝ કરી મળવાપાત્ર રૂ.87,500 /-ફરિયાદીના ખાતામાં જમા કરાવેલ છે. જયારે રૂ.78,803/-વીમા પોલિસીની શરતો મુજબ કપાત કરેલ છે. જે કાયદેસર છે અને તે રીતે ફરિયાદીને સમ-ઇન્સ્યોર્ડ રૂ. 2.25 લાખના 70 ટકા પ્રમાણે 87,500/- ચૂકવી આપેલ હોવાથી ફરિયાદ રદ કરવી. કોર્ટે રજૂ કરાયેલ દસ્તાવેજો, પુરાવા અને જવાબોને ધ્યાને લઈ જણાવ્યું કે વીમા કંપનીએ કલેઇમ સેટલમેન્ટ વાઉચરમાં ફરિયાદીએ કરાવેલ સર્જરી મેજર સર્જરી છે તેવું સ્પષ્ટ શબ્દોમાં લખેલ છે. આથી ફરિયાદીએ લીધેલ સારવાર વખતે સમ-ઇન્સ્યોર્ડ રૂ.2.25 લાખનો હતો. જેના 70 ટકા લેખે રૂ. 1.57લાખ થાય. જેમાંથી ફરિયાદીના કુલ કલેઇમની રકમ રૂ.1,66,303 /- માંથી રૂ.87,500 /-ચૂકવી આપેલ છે. જેથી રૂ.70 હજાર વીમા કંપનીની પોલીસીની શરતો મુજબ ફરિયાદીને મળવાપાત્ર છે.આમ, વીમા કંપનીએ ખોટા કારણો દર્શાવીને ફરિયાદીના કલેઇમની રકમ પૂરેપૂરી નહી ચૂકવીને સેવામાં ખામી દર્શાવેલ હોવાથી ફરિયાદીને ફરિયાદ ખર્ચ અને વ્યાજ સાથે મંજૂર કરતો હુકમ કર્યો હતો. જેમાં ફરિયાદી અતુલભાઇ શાહને રૂ. 70 હજાર હુકમની તારીખથી બે માસમાં ચૂકવી આપવા તેમજ અરજી તારીખથી વાર્ષિક 9 ટકા લેખે વ્યાજ આપવા તથા માનસિક ત્રાસ બદલ રૂ. 5 હજાર અને અરજી ખર્ચના રૂ. 3 હજાર પણ અલગથી ચૂકવવા વીમા કંપનીને હુકમ કર્યો હતો.