વીમા કંપનીની મનમાની નહીં ચાલે:એક બીમારી માટે બેવાર મંજૂર કરેલો ક્લેઇમ ત્રીજીવાર રિજેક્ટ ન કરી શકાય, 6 વર્ષે મૃતકનો મેડિકલેઇમ મંજૂર કરવા કન્ઝ્યુમર કોર્ટનો હુકમ

અમદાવાદએક મહિનો પહેલાલેખક: અર્પિત દરજી

ગ્રાહકોને અવારનવાર વળતરની રકમ ચૂકવવામાં અવનવા કારણો આગળ ધરતી ઇન્સ્યોરન્સ કંપની અને ગ્રાહક વચ્ચેના કેસને લઈ કન્ઝ્યુમર કોર્ટે એક મહત્ત્વનો ચુકાદો આપ્યો છે. ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીએ અરજદારનો ક્લેઇમ બે વાર મંજૂર કર્યા બાદ એક જ વર્ષમાં ત્રીજીવાર સારવાર ખર્ચનો ક્લેઇમ રિજેક્ટ કર્યો હતો. જેને પગલે મનોજ પટેલે 2016માં કન્ઝ્યુમર કોર્ટમાં અરજી કરી હતી. જેથી કોર્ટે આદેશ કર્યો કે, કોઈ એક રોગ માટે અગાઉ 2 મંજૂર કરેલો ક્લેઇમ ત્રીજીવાર રિજેક્ટ ન કરી શકાય.

‘માનસિક ત્રાસ અને હાડમારીના વળતર તરીકે 3 હજાર ચૂકવો’
અમદાવાદ અમદાવાદ કન્ઝ્યુમર કોર્ટ સમક્ષ આવેલ રસપ્રદ કિસ્સામાં કોર્ટે અરજદાર મનોજ પટેલની તરફેણમાં મહત્વનો આદેશ કર્યો છે. કોર્ટે આદેશમાં નોંધ્યું છે, 'કોઈ એક સારવાર માટે અગાઉ જો મેડિકલ ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીએ દર્દીને વળતર ચૂકવ્યુ હોય તો, ફરીવાર કંપની એ જ બીમારી માટે કરાવેલી સારવારનો ક્લેઇમ રિજેક્ટ ન કરી શકે. કોર્ટે 7 ટકા વ્યાજ અને માનસિક ત્રાસની રકમ સહિત એક જ વર્ષના સમયગાળામાં અરજદારે સારવાર માટે કરેલા ખર્ચની રકમ આપવા કહ્યું છે. જેમાં 41,422 સારવારની રકમ 7% વ્યાજ સાથે આપવા હુકમ કર્યો છે. સાથે સાથે અરજદારને માનસિક ત્રાસ અને હાડમારીના વળતર તરીકે 3 હજાર ઉપરાંત 2 હજાર અરજીના ખર્ચ પેટે ચૂકવવા કહ્યું છે.

54 હજારનો ખર્ચ થયો ને ચૂકવ્યા 40 હજાર
આ પહેલા અરજદારે પોતાની માતા માટે 7-8-2014ના રોજ વીમા કંપની પાસે 1 લાખનો મેડિકલ ઇન્સ્યોરન્સ લીધો હતો. જે બાદ અરજદારની માતાને મગજના તંતુઓ સંબંધિત બીમારી થતા 30 માર્ચ 2015ના રોજ અરજદારની માતાને હોસ્પિટલમાં સારવાર માટે દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા. જ્યાં હોસ્પિટલમાં 7 એપ્રિલ, 2015 સુધી સારવાર ચાલી હતી. જેમાં તેમને સારવાર પેટે 53 હજાર 988નો ખર્ચ થયો હતો. જેની સામે ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીએ 40 હજારની રકમ ચૂકવી જ્યારે બાકીની રકમ રિજેક્ટ કરી હતી.

ત્યાર બાદ ફરી એકવાર 15-4-2015 થી 18-4-2015 સુધી અરજદારની માતાની તબિયત બગડતાં ખાનગી હોસ્પિટલમાં સારવાર માટે દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા. જ્યાં સારવારનો 10 હજાર 664નો ખર્ચ થયો હતો. જે પૈકી વીમા કંપનીએ 3,532 રકમ ચુકવી બાકીની રકમ ચુકવી ન હતી.

અરજદાર મનોજ પટેલ અને તેમના સ્વર્ગસ્થ માતા
અરજદાર મનોજ પટેલ અને તેમના સ્વર્ગસ્થ માતા

41 હજારનો ત્રીજો ક્લેઈમ નામંજૂર કર્યો
ત્યાર બાદ ફરીથી અરજદારની માતાની તબિયત બગડતાં 7મે, 2015થી 10 મે, 2015 સુધી હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા. તે સમયે માતાની ઉંમર 61 વર્ષની હતી. સારવાર બાદ તેમનું મૃત્યુ થયું હતું. જે 41 હજાર 422 સારવાર ખર્ચનો દાવો કર્યો હતો. જેને ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીએ નામંજૂર કર્યો. જેને અરજદારે કન્ઝ્યુમર કોર્ટમાં પડકાર્યો હતો. વીમા કંપનીએ દલીલ કરી કે 'ગ્રાહકને એટલે કે અરજદારની માતાને 7 વર્ષ અગાઉ આ બીમારી હતી. જે મેડિકલ ઇન્શ્યોરન્સ લેતા પહેલાથી જ બીમારી હયાત હતી. જેથી આ ક્લેઇમ મંજૂર ન કરી શકાય'.

વીમા કંપનીના આ પ્રકારના વલણ પ્રત્યે જાગૃત થવાની જરૂરઃ વકીલ
આ બાબતે દિવ્ય ભાસ્કર સાથે વાત કરતા અરજદારના વકીલ આનંદ પરીખે જણાવ્યું કે,' કોર્ટે વીમા કંપનીની આ દલીલ માન્ય ન રાખી અને નોંધ્યું કે પહેલી બે વાર વળતર આપ્યા બાદ તેઓ ત્રીજીવાર આ પ્રકારે ક્લેઇમ રિજેક્ટ ન કરી શકે. ગ્રાહકોએ વીમા કંપનીના આ પ્રકારના વલણ પ્રત્યે જાગૃત થવાની જરૂર છે. ગ્રાહક મેડિકલ ઈન્સ્યોરન્સની રકમની મર્યાદમાં એક જ વર્ષમાં એકવાર કરતાં વધુ વળતર મેળવવામાં માટે હકદાર છે.'

જે-તે સમયે વળતર આપ્યું હોત તો કોઈ પાસે હાથ લંબાવવો ન પડતઃ અરજદાર
આ કિસ્સામાં કન્ઝ્યુમર કોર્ટ સમક્ષ અરજી કરનાર મનોજ પટેલનું કહેવું છે કે 'જો ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીએ જે-તે સમયે થયેલા ખર્ચનું વળતર આપ્યું હોત તો મૃતક માતાની સારવાર માટે તેમને બીજા પાસે હાથ લંબાવવાનો વારો ન આવ્યો હોત. જોકે કેસ દાખલ કર્યાના 6 વર્ષ બાદ તેમના પક્ષે ચુકાદો આવતા તેઓ ખુશ છે.

અન્ય સમાચારો પણ છે...