ભાસ્કર એક્સપ્લેનર:હોસ્પિટલ કોરોનાની કેશલેસ સારવાર કરવાની ના નહીં પાડી શકે; જો ના પાડે તો તમારે શું કરવું જોઈએ, એક્સપર્ટ પાસેથી જાણો જવાબ

6 મહિનો પહેલા
  • કૉપી લિંક

કોરોનાની ચિંતાની વચ્ચે તમારા માટે રાહતના સમાચાર છે. કોરોના થાય તો કોઈપણ હોસ્પિટલમાં કેશલેસ સારવાર કરાવી શકો છો, પરંતુ શરત એટલી કે તમારી પાસે હેલ્થ ઈન્શ્યોરન્સ હોવો જોઈએ અને એ હોસ્પિટલ તમારી વીમા કંપની સાથે લિંક્ડ હોય.

કેશલેસ, એટલે કે પૈસા આપ્યા વગર કોરોનાની સારવાર કરાવી શકાય છે. આ આદેશ ઈન્શ્યોરન્સ રેગ્યુલેટર ઈરડા (IRDAI)એ આપ્યો છે. આદેશના અનુસાર, કોઈ નેટવર્ક હોસ્પિટલ જો આવું નથી કરતી તો હેલ્થ ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીઓ વિરુદ્ધ કાર્યવાહી કરવામાં આવશે.

IRDAIએ પણ સ્પષ્ટ કર્યું છે કે જે ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીઓનો હોસ્પિટલો સાથે કેશલેસનો કરાર છે તેમને કોવિડની સાથે બીજી બીમારીઓની સારવાર પણ કરવી જરૂરી છે. જો આવું નહીં થાય તો, ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીઓને આવી હોસ્પિટલો સાથે બિઝનેસ એગ્રીમેન્ટ કેન્સલ કરવો જોઈએ.

પરંતુ IRDAIને આ નિર્ણય જાહેર કરવાની જરૂર કેમ પડી? તમારા હેલ્થ ઈન્શ્યોરન્સ સાથે સંબંધિત ઘણા વણઉકેલાયેલા સવાલો હશે...એ સવાલોના જવાબ જાણવા માટે અમે 4 એક્સપર્ટ્સ સાથે વાત કરી...

કેશલેસ સારવાર ન થાય અને ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીઓ ફરિયાદ ન સાંભળે તો શું કરવું?
મુંબઈના વીમા લોકપાલ એટલે કે ઈન્શ્યોરન્સ ઓમ્બડ્સમેન મિલિંદ ખરત કહે છે કે, જો હોસ્પિટલ ગ્રાહકોને કેશલેસ સારવારની સુવિધા નથી આપતી, તો સૌથી પહેલા ગ્રહાકોએ પોતાની કંપનીના ગ્રીવાંસ રિટ્રેશનલ ઓફિસર (GRO)ની પાસે ફરિયાદ નોંધાવવી પડશે.

જો 15 દિવસની અંદર સંતોષકારક જવાબ નથી મળતો તો તમે ઑમ્બડ્ઝ્મૅનની પાસે પોતાની ફરિયાદ લઈને જઈ શકો છો. ખાસ વાત એ છે કે અહીં સુનાવણી દરમિયાન વકીલની જરૂર નથી, પરંતુ ખુદ ગ્રાહક અથવા એનો સંબંધી હાજર થઈ શકે છે અને વીમા કંપનીની તરફથી પણ અધિકારી આવશે.

વીમા લોકપાલના નિર્ણયને ઈન્શ્યોરન્સ કંપની નકારી શકશે નહીં, પરંતુ જો ગ્રાહક નિર્ણયથી અસંતુષ્ટ છે, તો તે કન્ઝ્યુમર કોર્ટમાં પણ જઈ શકે છે. ભારતનાં 17 શહેરોમાં ઈન્શ્યોરન્સ ઑમ્બડ્ઝ્મૅન છે. માત્ર મહારાષ્ટ્ર રાજ્ય એવું છે જ્યાં મુંબઈ અને પુણે બે શહેરોમાં ઈન્શ્યોરન્સ ઑમ્બડ્ઝ્મૅન છે.

તેમજ નાણામંત્રી નિર્મલા સીતારમણે પણ 22 એપ્રિલે IRDAIના ચેરમેન એસ. સી. ખુંટિયાને કહ્યું હતું કે ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીઓ દ્વારા કેશલેસ સુવિધા ન આપવાની ફરિયાદ પર કડક કાર્યવાહી કરવામાં આવે.

શું કેશલેસ ક્લેમ સિવાયના ગ્રાહકોની પાસે કોઈ અન્ય ઓપ્શન છે?
ફાઈનાન્શિયલ અને ટેક્સ સોલ્યુશન કંપની ફિંટુના ફાઉન્ડર અને CA મનીષ હિંગરના અનુસાર, ગ્રાહકોની પાસે વધુ વિકલ્પ નથી. પોલિસી અંતર્ગત ગ્રાહકોની સારવારની સંપૂર્ણ ચુકવણી કરવામાં આવે છે, પરંતુ કેશલેસ સુવિધા ઉપલબ્ધ ન હોય તો ગ્રાહકોને ખર્ચો ઉઠાવવો પડશે. બાદમાં તમામ સંબંધિત દસ્તાવેજો ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીઓને જમા કરાવવા પડશે. એ જ ડોક્યુમેન્ટ્સને ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીઓ ક્રોસ ચેક કરે છે, બાદમાં પોલિસી અંતર્ગત સારવારમાં ખર્ચવામાં આવેલી રકમ ગ્રાહકના બેંક અકાઉન્ટમાં જમા કરે છે.

તો યોગ્ય હેલ્થ ઈન્શ્યોરન્સને પસંદ કેવી રીતે કરવો?
ઓપ્ટિમા મની મેનેજરના CEO અને ફાઉન્ડર પંકજ મઠપાલના અનુસાર, લોકોએ યોગ્ય હેલ્થ ઈન્શ્યોરન્સ લેતી વખતે આટલી બાબતોનું ધ્યાન રાખવું જોઈએ- ​​​​​​​

  • પોલિસી લેતી વખતે તમારી હેલ્થ એટલે કે સ્વાસ્થ્ય સંબંધિત જાણકારી છુપાવશો નહીં
  • ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીની તરફથી મળતી નેટવર્ક હોસ્પિટલો તમારી આસપાસ છે કે નહીં તેના પર પણ ધ્યાન આપવું.
  • પોલિસીમાં સબ લિમિટ પર ધ્યાન આપવું જોઈએ. એના અંતર્ગત ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીઓ ડૉક્ટર ફી, ICU ચાર્જ સહિત રૂમ રેન્ટ પર લિમિટેડ પૈસા જ આપે છે, એટલે કે વિવિધ લિમિટ હોય છે.
  • પોલિસીમાં કો-પેનું પણ ધ્યાન રાખવું જોઈએ. તેના અંતર્ગત કુલ ખર્ચનો અમુક હિસ્સો ગ્રાહક અને કેટલો ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીને પેમેન્ટ કરવાનો હોય છે.

કેશલેસ ફેસિલિટી શું હોય છે?
જો તમને હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવે છે, તો તમે બે રીતે ક્લેમ કરી શકો છો. પહેલો કે તમે બધો ખર્ચો જાતે ભરો અને પછી બિલ અથવા તેના સંબંધિત તમામ ડોક્યુમેન્ટ ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીની પાસે જમા કરાવો. કંપની તેની તપાસ કરીને તમને પેમેન્ટ કરે છે.

બીજો ઉપાય એ છે કે ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીઓનું નેટવર્ક હોસ્પિટલોની સાથે એગ્રીમેન્ટ હોય છે, જેના અંતર્ગત ઈન્શ્યોરન્સ કંપની હોસ્પિટલોને એક ક્રેડિટ આપે છે. એનાથી ગ્રાહકોની સારવારનો ખર્ચ હોસ્પિટલો અને ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીની વચ્ચે સેટલ થઈ જાય છે, એટલે કે સારવાર બાદ ગ્રાહકોને પેમેન્ટ નથી કરવું પડતું. એને કેશલેસ ફેસિલિટી કહેવામાં આવે છે.

ઈન્શ્યોરન્સ ત્રણ પ્રકારના હોય છે-

  • જનરલ ઈન્શ્યોરન્સ: એમાં મોટર, ગાડી સહિત બિલ્ડિંગનો ઈન્શ્યોરન્સ હોય છે. આ સેગમેન્ટમાં કંપનીઓ લાઈફ ઈન્શ્યોરન્સ નથી વેચતી, જ્યારે હેલ્થ ઈન્શ્યોરન્સ વેચી શકે છે. તેમાં HDFC અર્ગો, ICICI લોમ્બાર્ડ, ટાટા AIG સહિત ન્યૂ ઈન્ડિયા જેવી કંપનીઓ સામેલ છે.
  • હેલ્થ ઈન્શ્યોરન્સઃ તેના અંતર્ગત આવતી કંપનીઓ માત્ર હેલ્થ ઈન્શ્યોરન્સ બિઝનેસ કરે છે. આ સેગમેન્ટમાં સ્ટાન્ડર્ડ હેલ્થ ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીઓમાં મેક્સ બૂપા, રેલિગેર (કેર), મણિપાલ સિગ્ના સહિત સ્ટાર હેલ્થ જેવાં નામ સામેલ છે.
  • લાઈફ ઈન્શ્યોરન્સઃ આ સેગમેન્ટની કંપનીઓ માત્ર લાઈફ ઈન્શ્યોરન્સ પ્રોડક્ટ વેચે છે. એમાં LIC (જીવન વીમા નિગમ), ICICI પ્રુડેન્શિયલ, HDFC લાઈફ જેવાં નામ સામેલ છે.

મહામારી દરમિયાન ઈન્શ્યોરન્સ ક્લેમમાં લગભગ 50%નો વધારો થયો
નિષ્ણાતોના જણાવ્યા પ્રમાણે, કોરોનાકાળમાં ઈન્શ્યોરન્સ ઈન્ડસ્ટ્રીમાં ક્લેમમાં લગભગ 50%નો વધારો થયો છે. અત્યારસુધી કોવિડ સંબંધિત લગભગ 14,287 કરોડ રૂપિયાના ક્લેમ થયા છે, જેમાંથી 7,561 કરોડ રૂપિયાનું સેટલમેન્ટ થઈ ગયું છે. નાણામંત્રીએ પણ ગુરુવારે જણાવ્યું હતું કે ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીઓએ 8,642 કરોડ રૂપિયા કોવિડ સંબંધિત 9 લાખથી વધુ ક્લેમની પતાવટ કરી છે. ​​​​​​​

ભારતમાં કુલ 57 ઈન્શ્યોરન્સ કંપની
ઈન્શ્યોરન્સ ઈન્ડસ્ટ્રીમાં 57 ઈન્શ્યોરન્સ કંપની સામેલ છે, તેમાંથી 33 નોન-લાઈફ ઈન્શ્યોરન્સ અને બાકી લાઈફ ઈન્શ્યોરન્સ કંપની છે. ઓવરઓલ માર્કેટ સાઈઝની વાત કરીએ તો તે 2020માં લગભગ 280 અબજ ડોલરનું હતું.

IRDAIના અનુસાર, લાઈફ ઈન્શ્યોરન્સ બિઝનેસમાં ભારત દુનિયાના 88 દેશોના લિસ્ટમાં 10મા નંબર પર છે. 2019 દરમિયાન ગ્લોબલ લાઈફ ઈન્શ્યોરન્સ માર્કેટમાં ભારતની ભાગીદારી 2.73% રહી. નોન-લાઈફ ઈન્શ્યોરન્સ માર્કેટમાં ભારત 15મા નંબરે છે.

ઘરેલુ ઈન્શ્યોરન્સ ઈન્ડસ્ટ્રીને વેગ આપતાં પરિબળો

  • ​​​​​​​વધતી ડિમાન્ડઃ વસતિમાં સતત વધારાને કારણે બેંકિંગ અને ઈન્શ્યોરન્સ સેક્ટર સંબંધિત બિઝનેસમાં ગ્રોથ થશે.
  • મજબૂત ઈકોનોમીઃ ભારત દુનિયામાં સૌથી ઝડપથી વિકસતી અર્થવ્યવસ્થા છે.
  • ઈન્શ્યોરન્સ સેક્ટરમાં FDI: સરકારે સેક્ટરમાં FDI લિમિટ 49%થી વધારીને 74% કરી દીધી છે. એનો ફાયદો ગ્રાહકોને મળશે, સાથે ઈન્ડસ્ટ્રી પણ મજબૂત બનશે.